5 sai lầm khi triển khai bệnh án điện tử, có phần mềm vẫn mắc

Tóm tắt nhanh

• Phần lớn sai lầm khi triển khai bệnh án điện tử không nằm ở phần mềm, mà ở những thứ xung quanh nó.
• Năm lỗi hay gặp: hạ tầng thiếu lưu trữ dự phòng, mẫu hồ sơ không đủ nội dung, chưa kết nối định danh, cách ký không thuộc hình thức được công nhận, chưa ban hành quy chế.
• Hai thói quen nhỏ là dùng chung tài khoản và ghi giấy rồi nhập bù làm hồ sơ không còn thể hiện đúng thời gian và người ghi chép.
• Mỗi lỗi đều tự kiểm được trong vài phút, không cần thuê đơn vị ngoài.
• Không có quy chế hoặc không đáp ứng yêu cầu công nghệ thông tin là hành vi có mức phạt cụ thể.

Phòng khám đã mua phần mềm, bác sĩ nhập hồ sơ mỗi ngày, và ai cũng nghĩ phần bệnh án điện tử coi như xong. Rồi một buổi kiểm tra cho thấy hệ thống vẫn chưa đạt, chỉ vì những chỗ chẳng ai để ý. Năm sai lầm khi triển khai bệnh án điện tử dưới đây là những chỗ đó, mỗi lỗi kèm cách tự kiểm ngay hôm nay.

Năm lỗi phổ biến, sắp theo mức khó sửa

Câu trả lời ngắn: các sai lầm khi triển khai bệnh án điện tử thường gặp nhất nằm ở hạ tầng, mẫu hồ sơ, định danh, cách ký và quy chế nội bộ. Năm lỗi được sắp từ khó sửa nhất tới dễ sửa nhất, để bạn biết nên kiểm cái nào trước. Phần lớn chúng sinh ra khi phòng khám đi tắt qua bảy bước triển khai bệnh án điện tử, gộp bước này vào bước kia cho nhanh.

1. Hạ tầng có máy nhưng thiếu lưu trữ dự phòng

Quy định mới đặt ra hạ tầng tối thiểu gồm máy trạm, mạng, máy chủ, thiết bị và giải pháp bảo mật thông tin, cùng giải pháp lưu trữ dữ liệu có cả lưu trữ dự phòng. Hệ thống còn phải sẵn sàng phục hồi và truy xuất dữ liệu khi cần cho điều trị, kiểm tra hay thanh tra, một trong những yêu cầu bắt buộc của bệnh án điện tử hay bị xem nhẹ nhất.

Phòng khám nhỏ thường có đủ máy, còn lưu trữ dự phòng thì bỏ trống. Dữ liệu nằm trên một máy ở quầy, không ai biết bản sao lưu ở đâu. Lỗi này khó sửa nhất, vì nó nằm ở cách hệ thống được dựng.

Cách tự kiểm: hỏi nhà cung cấp dữ liệu sao lưu ở đâu, bao lâu một lần, rồi yêu cầu phục hồi thử một hồ sơ bất kỳ. Không làm được ngay trong buổi đó thì bạn đã tìm ra lỗi số một rồi đấy.

2. Mẫu hồ sơ không đủ nội dung theo mẫu của Bộ Y tế

Hồ sơ bệnh án điện tử phải bảo đảm có đầy đủ nội dung các trường thông tin của hồ sơ bệnh án, theo mẫu do Bộ Y tế ban hành cho từng loại hình khám. Không ghi rõ, đầy đủ các mục theo mẫu là hành vi có mức phạt riêng, 1 đến 3 triệu đồng với cá nhân và gấp đôi với tổ chức.

Lỗi hay gặp là dùng một khuôn chung cho mọi dịch vụ, hoặc giữ nguyên mẫu mặc định mà không ai đối chiếu. Phòng khám làm cả nha khoa lẫn thẩm mỹ dễ vướng nhất.

Cách tự kiểm: lấy mẫu bệnh án tương ứng với dịch vụ chính của phòng khám, đặt cạnh một hồ sơ điện tử thật, dò từng mục. Mục nào có trên mẫu mà phần mềm không có chỗ ghi, đó là lỗi. Việc này mất chừng nửa giờ.

3. Hồ sơ chưa kết nối với số định danh cá nhân

Thông tin trong hồ sơ bệnh án điện tử phải được kết nối với số định danh cá nhân của người bệnh là công dân Việt Nam, hoặc người nước ngoài đã được cấp tài khoản định danh điện tử. Nhiều phòng khám vẫn chỉ nhận diện bệnh nhân bằng họ tên và số điện thoại. Vậy là chưa đủ.

Lỗi này sửa được thôi, nhưng cần cả phần mềm lẫn thói quen ở quầy. Phần mềm phải có chỗ lưu và kết nối số định danh. Lễ tân phải hỏi và ghi nó ngay lần tiếp nhận đầu tiên.

Cách tự kiểm: mở ngẫu nhiên mười hồ sơ lập trong tháng này. Đếm xem bao nhiêu hồ sơ có số định danh, và phần mềm có cho thấy trạng thái kết nối hay không.

4. Cách ký không thuộc hình thức được công nhận

Theo Điều 3 Thông tư 13/2025/TT-BYT, nhân viên y tế và người bệnh ký hoặc xác nhận điện tử bằng một trong ba cách: chữ ký điện tử hợp pháp, kỹ thuật sinh trắc học, hoặc hình thức xác nhận bằng phương tiện điện tử khác theo quy định của pháp luật về giao dịch điện tử. Một thao tác bấm “xác nhận” trên phần mềm chỉ dùng được khi nó thuộc một trong ba hình thức này, và riêng hình thức thứ ba thực hiện theo quy định khác của pháp luật có liên quan.

Lỗi hay gặp là bác sĩ chưa có chữ ký điện tử nên tạm dùng tên đăng nhập làm “chữ ký”, hoặc cả phòng dùng chung một chữ ký của bác sĩ chủ. Hồ sơ có nội dung khám chính xác vẫn bị đặt câu hỏi về giá trị nếu phần ký không đúng người, đúng hình thức.

Cách tự kiểm: với mỗi bác sĩ, xác định họ đang ký bằng hình thức nào trong ba nhóm trên. Ai không trả lời được thì xử lý người đó trước.

5. Chưa ban hành quy chế quản lý hồ sơ bệnh án điện tử

Phòng khám phải xây dựng và ban hành quy chế lập, cập nhật, quản lý, lưu trữ, sử dụng và an toàn thông tin đối với hồ sơ bệnh án điện tử. Đây là một văn bản nội bộ. Nó cũng là lỗi phổ biến nhất, vì nhiều nơi không biết mình phải có.

Theo Điều 39 Nghị định 90/2026/NĐ-CP, không ban hành quy chế này, hoặc không đáp ứng yêu cầu công nghệ thông tin, bị phạt từ 3 đến 5 triệu đồng với cá nhân và hộ kinh doanh, gấp đôi với tổ chức. Mà lỗi này lại dễ sửa nhất.

Cách tự kiểm: tìm bản quy chế có chữ ký và ngày ban hành. Không có thì soạn ngay. Ví dụ: ai được lập và sửa hồ sơ, hồ sơ lưu ở đâu, sao lưu thế nào, ai được xem.

Hai thói quen nhỏ làm hỏng hồ sơ dù hệ thống đạt

Năm lỗi trên xử lý xong rồi, hai thói quen dưới đây vẫn làm hồ sơ không còn thể hiện rõ thời gian và người ghi chép. Chúng không nằm trong phần mềm. Không nhà cung cấp nào sửa hộ được.

• Dùng chung một tài khoản cho cả quầy lễ tân. Quy định về ghi chép yêu cầu thông tin trong hồ sơ thể hiện rõ thời gian và người ghi chép, nên khi năm người dùng một tài khoản, hồ sơ không còn cho biết ai đã ghi gì.
• Ghi giấy trong giờ đông khách, cuối ngày mới nhập bù. Thời điểm hiện trên hồ sơ lúc đó là giờ nhập, không phải giờ khám, và chi tiết nhỏ dễ rơi rụng qua mỗi lần chép lại.

Cả hai đều bắt nguồn từ một nỗi sợ chính đáng: làm trên máy chậm hơn giấy vào giờ cao điểm. Nỗi sợ đó có thật chứ. Cách xử lý là một kế hoạch đào tạo cho lễ tân để nhanh tay hơn, không phải cho phép đi đường tắt.

Bảng tự kiểm trước khi có đoàn kiểm tra

Gộp năm lỗi và hai thói quen vào một bảng để kiểm trong một buổi. Giao cho người không trực tiếp cấu hình hệ thống, vì người cấu hình dễ bỏ qua lỗi của chính mình.

Rà cả bảng xong, bạn sẽ có một danh sách việc ngắn và cụ thể. Danh sách đó có ích hơn nhiều so với lời trấn an rằng phần mềm đã là bệnh án điện tử đạt chuẩn Bộ Y tế.

Tránh năm sai lầm ngay từ khi chọn hệ thống

Ba dòng đầu và dòng tài khoản phụ thuộc nhiều vào phần mềm, hạ tầng bạn chọn. Chọn đúng từ đầu thì việc còn lại chỉ là quy chế và thói quen.

Với MedX, dòng “tài khoản” gần như tự đạt. Mỗi nhân sự có tài khoản riêng, được gán vai trò với quyền xem, thêm, sửa, xóa theo từng nhóm chức năng như khách hàng, bệnh án, lịch hẹn, thanh toán, báo cáo, còn quyền xuất Excel tách riêng để không phải ai cũng tải được danh sách bệnh nhân.

Nhiều chứng từ như lịch hẹn, phiếu thu hay phiếu nhập xuất kho có ghi người thực hiện, nên khi rà dòng “nhập bù” bạn có thêm dữ kiện để đối chiếu. Với lỗi số 4, chữ ký số là tiện ích đã có điểm tích hợp, nhưng hình thức ký của từng bác sĩ thì vẫn phải hỏi và chốt riêng, như bảng đã ghi.

Kiểm bảy dòng trong một buổi chiều

Năm sai lầm khi triển khai bệnh án điện tử đều có chung một điểm: chúng im lặng cho tới lúc có người mở hồ sơ ra kiểm. Dành một buổi chiều tuần này cho bảng tự kiểm. Nếu ba dòng đầu không qua, đặt một buổi với MedX để cùng rà xem hệ thống đang thiếu ở đâu nhé.

Câu hỏi thường gặp